Risikoanalyse Berufsunfähigkeitsversicherung

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Telefonnummer*

gewünschter Versicherungbeginn?

Größe in cm*

Gewicht in kg*

Raucher?*

nein

Nichtraucher seit? (in Jahren)*

aktuelle Tätigkeit laut Arbeitsvertrag*

Berufsstatus*

höchster Bildungsabschluss*

Berufliche Ausbildung*

Tätigkeitsstatus

Anzahl Personalverantwortung*

Anteil Körperlicher Tätigkeit in %*

Anteil der kaufmännischen Tätigkeit) in %*

Reisetätigkeit in %*

Brutto Jahresarbeitseinkommen (durchschn. der letzten 3 Jahren)*

gewünschte monatliche Rente*

Sind Sie Gefahren im Beruf ( z.B. Flugrisiko, Chemikalien, radioaktive Stoffe/Strahlen, Aufenthalt in Krisengebieten) ausgesetzt?*

nein

Sind Sie Gefahren bei Sport oder Hobby (z.B. Flugrisiko/Drachenfliegen/Fallschirmspringen, Rennfahrten, Bergsteigen, Tauchen, Extremsportarten, Kampfsportarten oder Teilnahme an organisierten sportlichen Wettbewerben, Reiten,..) ausgesetzt?*

nein

Beabsichtigen Sie, innerhalb der nächsten 12 Monate in Krisengebiete oder länger als 3 Monate in ein Land außerhalb der Europäischen Union zu reisen?*

nein

Wurden in den letzten 5 Jahren bereits Versicherungsanträge (Todesfall, Berufs-, Dienst- oder Erwerbsunfähigkeit, Pflegebedürftigkeit) bei anderen Gesellschaften zu erschwerten Bedingungen angeboten, angenommen, zurückge*

nein

Wurden Sie in den letzten 10 Jahren oder werden Sie wegen der Folgen des Konsums von Alkohol, Betäubungsmitteln oder Drogen beraten oder behandelt?*

nein

Nehmen oder nahmen Sie in den letzten 10 Jahren Drogen und/oder Betäubungsmittel ein?*

nein

Bestanden in den letzten 5 Jahren oder bestehen bei Ihnen Krankheiten, Störungen oder Beschwerden der Psyche? z.B. Depression, psychosomatische oder somatoforme Störung, Persönlichkeitsstörung, Essstörung, Neurosen, Burn-out-Syndrom...*

nein

Haben Sie in den letzten 5 Jahren einen Selbsttötungsversuch unternommen?*

nein

Wurde bei Ihnen eine HIV-Infektion festgestellt?*

nein

Waren Sie in den letzten 5 Jahren zu Beratungen, Behandlungen oder Untersuchungen (auch Kontrolluntersuchungen) bei Ärzten, Heilpraktikern, Physio-, Psycho- oder sonstigen nichtärztlichen Therapeuten wegen Krankheiten, Störungen oder Beschwerden

a. der Wirbelsäule, des Rückens, des Nackens? z.B. Skoliose (Verkrümmung), Hexenschuss, Lumbalgie, Bandscheibenvorfall, Morbus Bechterew*

nein

b. der Knie-, Hüft-, Schulter-, Sprung- oder sonstiger Gelenke inkl. Sehnen oder Knochen oder Muskulatur? z.B. Fehlstellungen, Arthrose (Gelenkabnutzung), Bandverletzungen, Arthritis (Entzündung), Fibromyalgie, Sehnenscheiden...

nein

c. des Herzens, des Kreislaufs oder der Gefäße? z.B. Bluthochdruck, Herzmuskelverdickung, Herzinfarkt, Herzfehler, Durchblutungsstörungen, Thrombose*

nein

d. des Nervensystems, des Gehirns oder des Rückenmarks? z.B. Schlaganfall, Epilepsie (Krampfanfälle), Multiple Sklerose, Kopfschmerzen, Migräne, Schwindel, Nervenentzündung, chronische Schmerzen, Seh-, Sprach- oder Gefühlsstörungen*

nein

e. des Blutes, der blutbildenden Organe oder im Rahmen von Tumorerkrankungen? z.B. Anämie (Blutarmut), Gerinnungsstörung, Leukämie (Blutkrebs), Darmkrebs, Hautkrebs, geschlechtsspezifische Tumoren (Brust, Gebärmutter, Eierstöcke, Prostata), Hirntumor*

nein

f. im Rahmen von Infektions- oder Autoimmunerkrankungen? z.B. Rheuma, Lupus erythematodes, Sklerodermie (Bindegewebsverhärtung), Tuberkulose, Borreliose*

nein

g. der Atemwege? z.B. Asthma, chronische oder obstruktive Bronchitis, Schlafapnoe, Emphysem*

nein

h. der Haut oder Allergien? z.B. auffällige Muttermale, Schuppenflechte, Neurodermitis, Ekzem, Urtikaria (Nesselsucht, Quincke-Ödem), Heuschnupfen*

nein

i. der Verdauungsorgane (Leber, Gallenblase/-wege, Bauchspeicheldrüse, Speiseröhre, Magen, Darm)? z.B. erhöhte Leberwerte, Hepatitis, Gastritis, chronische Darmerkrankung (Colitis Ulcerosa, Morbus Crohn), Refluxkrankheit*

nein

j. der Harn- und Geschlechtsorgane (z.B. Nieren, Blase, Gebärmutter, Eierstöcke, Brust, Prostata)? z.B. eingeschränkte Nierenfunktion, Zystennieren, Steinleiden, Auffälligkeiten im Urin (Blut, Eiweiß), auffälliger PAP-Abstrich, Knoten in der Brust...*

nein

k. des Stoffwechsels oder des Hormonhaushalts? z.B. Diabetes mellitus (Zuckerkrankheit), Gicht, Funktionsstörung der Schilddrüse, erhöhte Blutfettwerte (Cholesterin, Triglyzeride)*

nein

l. wegen Fehlsichtigkeit? z.B. Weit-oder Kurzsichtigkeit, Astigmatismus oder Verordnung von Sehhilfen*

nein

m. der Augen? z.B. erhöhter Augendruck, Netzhauterkrankung, Entzündung des Sehnervs*

nein

n. des Halses, der Nase, der Ohren? z.B. chronische Heiserkeit, Schwerhörigkeit, Ohrgeräusche (Tinnitus), Gleichgewichtsstörungen*

nein

o.oder Störungen und Beschwerden infolge eines Unfalles, Verstrahlung oder Vergiftung?*

nein

Hatten Sie in den letzten 6 Monaten vor Antragstellung Beschwerden in einem der oben erfragten Organbereiche (Fragen im Abschnitt C Nr. 6a - o), ohne einen Arzt oder Behandler aufzusuchen?*

nein

Haben in den letzten 10 Jahren aus bisher nicht genannten Gründen Krankenhaus-, Rehabilitations-, Kuraufenthalte oder ambulante Operationen stattgefunden?*

nein

Haben in den letzten 10 Jahren oder sind solche ärztlich empfohlen oder beabsichtigt?*

nein

Bestehen oder bestanden körperliche Gebrechen (z.B. Fehlen von Gliedmaßen, Teil-Verluste oder Teil-Entfernung von Gliedmaßen oder Organen), geistige Beeinträchtigungen, erworbene Organfehler (z.B. erworbene Herzfehler), angeborene Erkrankungen*

nein

Besteht ein Grad der Behinderung (GdB), eine Erwerbsminderung (MdE) oder eine Wehrdienstbeschädigung (WDB) oder beziehen bzw. bezogen Sie Renten aus gesundheitlichen Gründen oder ist eine solche beantragt?*

nein

Nahmen Sie in den letzten 5 Jahren oder nehmen Sie regelmäßig oder zusammenhängend über mehr als 4 Wochen Medikamente ein bzw. wurde Ihnen die Einnahme verordnet?*

nein

Waren Sie in den letzten 3 Jahren mehr als 10 Kalendertage ununterbrochen erkrankt/ arbeitsunfähig?*

nein

Haben Sie einen Hausarzt bzw. einen Arzt oder Behandler (z.B. Arzt, Heilpraktiker, Physiotherapeut), der über Ihre Gesundheitsverhältnisse umfassend informiert ist?*

nein

Erläuterung zu den mit ja beantworteten Risikofragen:

Besteht eine Vorversicherung?*

nein

Wenn ja, welcher Versicherer und Vertragsnummer

Vorversicherung gekündigt durch

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